| Ім’я/Найменування запитувача * | 
                    | Поштова адреса або електронна адреса * | 
                    |  | 
                    | Номер засобу зв’язку у разі наявності | 
                    | Загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документу, що запитується * | 
                    | Дата | 
                    | Відповідь прошу надати у визначений законом термін: * | 
                    |  |